内科診療

睡眠時無呼吸症候群

睡眠時無呼吸症候群とは

睡眠中に呼吸が一時的に停止している状態を睡眠時無呼吸症候群（SAS：sleep apnea syndrome）と言います。その定義は、10秒間以上の無呼吸あるいは低呼吸状態が7時間の睡眠で30回以上（1時間当たりでは5回以上）みられている場合としています。

SASの原因については2つあるとしています。1つは空気の通り道である気道が睡眠中に閉塞することで発生する閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）です。この場合、肥満による首回りの脂肪の影響、舌が大きい、扁桃肥大、顎が小さい等によって起きるとされています。もうひとつの原因は、中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）です。これは脳が呼吸をする命令を出さないことで起きるタイプです。つまり呼吸中枢の機能に異常がみられている状態で、主に心不全によって引き起こされることが多いです。ただこの場合は、気道は閉塞されていません。

よくみられる症状は、睡眠中のいびき（OSAの患者様のみ）、中途覚醒、日中の強い眠気、起床時の頭痛、不眠、集中力の低下などです。また放置が続けば、高血圧症、脳血管障害（脳梗塞等）、心臓病（心筋梗塞、不整脈、心不全 等）などの合併症を発症するリスクも高まります。上記の症状に心当たりがあれば、一度当クリニックをご受診ください。ちなみにSASの原因の大半はOSAによるものです。

検査について

上記の症状がみられ、問診や診察の結果から閉塞性によるSASの可能性が高いと医師が診断すれば、睡眠中の呼吸状態を測定する簡易睡眠装置が貸し出されます。測定の際は、自宅で就寝前に同装置にある指先や鼻にセンサー等を取り付けて眠りにつくだけです。これによって鼻の呼吸状態、いびき、SpO2等を測定していきます。その結果、詳細な検査が必要となれば、病院に一泊してのポリソムノグラフィ検査（PSG）を行います。この場合、脳波、心電図、筋電図、呼吸曲線などを測定していきます。同検査ではSASの有無だけでなく、重症度も判定します。

治療について

睡眠時無呼吸症候群と診断され、軽症と診断された患者様はオリジナルのマウスピースを作成します。下顎を前方で固定するマウスピースを装着して眠りにつくことで気道を確保していきます。

なおAHIの数値が30以上で重症とされる患者様ではCPAP療法（持続陽圧呼吸法）が行われます。この場合、当クリニックより貸し出されるCPAP装置を使います。使用の際は同装置にある鼻マスクを装着して眠りにつくだけです。これによって圧が加わった空気が鼻から気道へと送られ、閉塞状態は回避されます。鼻呼吸がスムーズになることでいびきも解消されるようになります。治療期間中は、一定の間隔で通院することになります。

このほか根本的な治療として、肥満が原因であれば減量をするなど生活習慣の改善をしていきます。また扁桃の肥大が原因であれば摘出を行うなどの手術療法が選択されることもあります。

高血圧

高血圧とは

そもそも血圧とは、心臓から全身の各器官や細胞に向けて血液が送られるなどする際に血管壁にかかる圧力のことを言います。この場合の血圧とは、主に大動脈等太い血管に加わる圧力を意味します。

この血圧が基準とされる数値よりも慢性的に高いと確認されると高血圧と診断されます。具体的には、外来時の血圧測定で、収縮期血圧（最高血圧）が140mmHg以上、または拡張期血圧（最低血圧）が90mmHg以上の場合です。ただ1回の測定で診断がつくことはなく、2回以上行ったうえで、それでも超えるという場合に判定されます。

本態性高血圧と二次性高血圧

発症の原因については、大きく2つあるとしています。ひとつは本態性高血圧で、これは原因となる病気が認められず、はっきり特定することができない高血圧になります。ちなみに日本人の高血圧患者様の9割近くが本態性高血圧の患者様です。なお発症因子としては、遺伝的要因と環境要因（塩分の過剰摂取、肥満、運動不足、喫煙、飲酒、ストレス 等）が複雑に絡み合うなどして起きるのではないかと言われています。もうひとつは二次性高血圧です。これは明らかな基礎疾患がある場合です。原因疾患としては、内分泌性、血管性、神経性、薬物性などありますが、最も多い原因疾患は腎性高血圧（腎実質性高血圧、腎血管性高血圧）です。二次性高血圧の場合、多くは基礎疾患の治療をすることで改善されるようになります。

治療について

以下、本態性高血圧の患者様に行われる治療法になります。この場合、日頃の環境が大きく関わっているので、生活習慣の見直しから始めていきます。

具体的に挙げると、食事療法としては、塩分の制限（1日6g未満）や栄養バランスのとれた食事（野菜・果物を積極的にとることで塩分をできるだけ体外へ排泄する、タンパク質をとる場合は魚にする 等）などに努めていきます。

また運動は血圧を下げる効果があります。内容としては、息が上がる程度の有酸素運動（軽度なジョギングであれば1回30分程度）で効果はあるとされています。ただ継続的に行うことが必要です。ちなみに心臓や血管の病気がある方は運動そのものが禁忌とされています。そのため運動を開始されるにあたっては、一度医師に相談されるようにしてください。

このほか、禁煙や節酒の実践、肥満は心臓に負担をかけるので適正体重の維持（BMI25未満）に向けた取り組みも大切です。

なお生活習慣の改善だけでは、血圧のコントロールが難しい場合は、薬物療法（降圧薬）も併せて行われます。使用する治療薬は、患者様の血圧の状態によって異なります。そのため、ひとつの薬で済むこともあれば、数種類組み合わせて処方されることになります。多くは第一選択薬（Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬、β遮断薬）が使われることになります。

糖尿病とは

血液中に含まれるブドウ糖の濃度（血糖値）が基準とされる数値よりも慢性的に高い状態（高血糖）にあると判定されると糖尿病と診断されます。

そもそも血糖値は、食事をとる、糖分を多く含むジュースを飲むなどすることで上昇します。ただ健康な状態であれば、ブドウ糖は細胞に取り込まれて脳や体のエネルギー源となることで、血糖値は元の数値に戻るようになります。その際には、膵臓で作られるホルモンの一種であるインスリンの分泌が不可欠となります。そのインスリンが何らかの原因で作用不足を起こすとブドウ糖は血液中でダブつき、この状態が続くと慢性的に高血糖状態が続くようになります。これが糖尿病です。

同疾患は、発症初期では自覚症状が出にくいとされ、ある程度まで進行すると、異常に喉が渇くことによる多飲、多尿、全身の倦怠感、食欲はあるが体重が減少するなどの症状がみられます。それでも放置を続けると血管障害が起きるようになります。

合併症に要注意

高血糖によって細い血管では血流が悪化し、酸素や栄養の供給が十分ではなくなり、様々な弊害が起きるようになります。とくに網膜、腎臓、末梢神経は、細小血管が集中しているので合併症を引き起こしやすくなることから、これらは糖尿病三大合併症（糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害）と呼ばれています。また太い血管でも、高血糖によって内壁が損傷されるので、動脈硬化を促進させます。この場合も放置し続ければ、血管内部は脆弱化し、やがて血管狭窄や閉塞が起きれば、脳血管障害（脳梗塞 等）、心筋梗塞など重篤な合併症を発症することもあります。

糖尿病の種類

インスリンが作用不足になる原因は、大きく2つあるとされています。ひとつは1型糖尿病です。これはインスリンを作成する膵臓のβ細胞が自己免疫反応などによって破壊され、インスリンをほぼ分泌することができない状態になります。一方の2型糖尿病は、主に不摂生な生活習慣（過食、運動不足、ストレス、喫煙、飲酒 等）をきっかけに膵臓が疲弊していきます。これによって、分泌量が不足する、あるいは分泌量が十分でも効きが悪い（インスリン抵抗性）といった状態になります。このほかにも、別の病気や薬剤の影響で血糖値が慢性的に上昇する二次性糖尿病、妊娠中の女性が分泌するホルモンが原因となって高血糖状態になる妊娠糖尿病などもあります。

なお日本人の全糖尿病患者様の9割以上の方は2型糖尿病の患者様です。中高年世代に発症しやすく、肥満体型の方によく見受けられます。

診断基準について

糖尿病の発症の有無を調べるには血液検査を行います。この場合、空腹時血糖値が126mg/dl以上、もしくは経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）２時間値や随時血糖値が200mg/dl以上と確認されると糖尿病型と判定されます。その後、別の日に同じ検査をして、やはり糖尿病型であると判定されると糖尿病と診断されます。

なお1回の検査で糖尿病型と診断され、HbA1cの数値が6.5%以上、糖尿病でみられる症状（多飲、多尿、異常な喉の渇き、体重減少 等）が確認されるなどした場合は、再検査をすることなく糖尿病と診断されます。

治療について

糖尿病のタイプによって治療内容は異なります。例えば1型糖尿病の患者様は、体内でインスリンが圧倒的に不足しているので、体外からインスリンを注射で補充していくインスリン療法で血糖値をコントロールしていきます。

2型糖尿病の患者様は、少しはインスリンが分泌されている状態なので生活習慣の見直し（食事療法、運動療法）から始めていきます。

食事療法では、食べ過ぎない（適正エネルギー摂取量を守る）、栄養バランスのとれた食事（脂質・タンパク質・炭水化物を制限、食物繊維が豊富な食品をとる 等）、一日三食を規則正しくとるなどしていきます。運動は血糖値を下げる効果があるので日常生活に取り入れます（できれば毎日が望ましい）。なかでも有酸素運動が効果的とされ、全力の6割程度の加減で、ジョギングや水泳を行うのがよいとされています（1日30分程度）。また、禁煙と節酒も実践するようにしてください。なお運動療法は人によっては、禁忌あるいは制限されることもあります。そのため開始にあたっては、必ず医師に相談するようにしてください。

上記だけでは、血糖のコントロールが困難となれば、併行して薬物療法も行います。この場合、患者様の病態によって、インスリンの分泌を促進させる薬（スルホニル尿素薬 等）、インスリン抵抗性を改善させる薬（ビグアナイド薬、チアゾリジン薬 等）などの経口血糖降下薬が用いられます。それでも効果が不十分となれば、インスリン療法となります。

なお妊娠糖尿病の患者様は、食事療法を中心に行い、それだけでは効果がみられないとなれば、インスリン療法となります。

脂質異常症（高コレステロール血症）

脂質異常症とは

血液に含まれている脂質の中で、LDL（悪玉）コレステロールと中性脂肪（トリグリセライド）の数値が基準とされる数値を上回っている状態（高脂血症）、あるいはHDL（善玉）コレステロールが異常な低値となっていると判定されると脂質異常症と診断されます。血液検査によって判明しますが、具体的な数値は以下の通りです。主に3つのタイプに分類されます。

高LDLコレステロール血症

LDLコレステロールの数値が140mg/dL以上

低HDLコレステロール血症

HDLコレステロールの数値が40mg/dL未満

高トリグリセライド血症

トリグリセライド（中性脂肪）の数値が150mg/dL以上

どのタイプも動脈硬化を促進

ほとんどの患者さまは脂質異常症と診断されても自覚症状が現れることは、ほぼありません。そのため健康診断などで同疾患であると判定を受けてもそのまま放置することも珍しくないです。ただ3つのどのタイプであっても血管にLDLコレステロールが蓄積しやすくし、動脈硬化を促進させます。さらに放置が続けば、血管内部の狭窄化が進む、あるいは閉塞するなどして、生命にも影響する重篤な合併症（脳梗塞、心筋梗塞 等）を発症するようになります。

発症の原因につきましては様々ありますが、大きくは原発性脂質異常症と続発性脂質異常症に分けられます。前者は、遺伝子異常や遺伝的要因（家族性高コレステロール血症 等）のほか、原因不明も含まれます。後者は二次性脂質異常症とも呼ばれ、不摂生な生活習慣（過食、運動不足、多量の飲酒、喫煙 等）、何かしらの基礎疾患（糖尿病、甲状腺機能低下症、腎疾患、肝臓疾患 等）がある、薬剤投与（ステロイド薬の長期使用、エストロゲン 等）などが挙げられます。

治療について

脂質異常症と診断されると、LDLコレステロールの数値を下げることを目的とした治療が行われます。この数値が下がるようになると中性脂肪やHDLコレステロールの数値も改善されるようになります。そのためには、生活習慣の見直しから始めていきます。

具体的には、まず喫煙をされている方は禁煙をします。食事療法としては、コレステロールを多く含む食品（卵黄、レバー、魚卵、肉の脂身、乳製品 等）をはじめ、トランス脂肪酸（とくに低HDLコレステロール血症の方）、糖分を多く含む食品や飲酒（とくに高トリグリセライド血症の方）も控えるようにします。また食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻類、きのこ 等）は、コレステロールの蓄積を防ぐので、積極的に摂ってください。

さらに運動療法は、中性脂肪の数値を下げ、HDLコレステロールを増やす効果が期待できます。レベルとしては中強度の有酸素運動（ジョギング、サイクリング、水泳 等）を可能であれば毎日30分以上は行うようにしてください。

上記だけでは、目標の数値まで下がらないと医師が判断すれば、併せて薬物療法も行います。患者さまの脂質の状態によって、高コレステロール血症の治療薬（スタチン、エゼミチブ 等）や高トリグリセライド血症の治療薬（フィブラート系 等）が用いられます。

自律神経障害

自律神経障害とは

自律神経障害は、文字通り自律神経が失調した（バランスが崩れた）状態を言います。2つの神経（交感神経と副交感神経）から成り立っている自律神経は、呼吸、体温、血管や内臓などの動きを無意識的にコントロールしています。

しかし、ストレス、疲労、長期に渡って続く不摂生な生活習慣、環境の変化などが引き金となって、このバランスが崩れてしまうと様々な症状が起きるようになります。その症状は多岐に及ぶこともあって、他の病気との区別がつきにくいこともあって、それぞれの症状に応じた検査を行う（動悸の症状があれば心電図検査 等）などして、診断をつけます。

自律神経障害の主な症状

自律神経障害は単独で起こるケース（原発性自律神経障害）と、他の疾患が原因で起こるケースがあります。がん、アルコール依存、糖尿病で自律神経障害が起きることがありますが、基礎疾患の治療により自律神経障害も改善する場合があります。

自律神経障害では複合性局所疼痛症候群（CRPS）のような自律神経系の一部が障害される場合と、自律神経系全般が障害される場合があります。また症状が一時的である場合もありますが、多くは時間とともに悪化します。さらに特に呼吸や心機能に影響している場合は命に関わる恐れがあります。

治療について

自律神経障害そのものの治療は、末梢神経障害と同様に血糖コントロールが第一です。しかし、徐々に進行した自律神経障害そのものを急速に改善することは一般に困難です。そのため、自律神経障害による二次的な事故を防ぐことが重要な治療目標になります。

ストレス

ストレスとは

ストレスとは、外部から刺激（外的刺激）を受けたときの体の反応のことを指します。
人にとっての外的刺激とは気温の変化や騒音などの環境によるもの、病気、そして人間関係や仕事の悩みなどがあります。また、就職、結婚といった一般的には良い事とされる出来事も外的刺激には変わりありませんので、場合によっては心理的要因のストレスとなりえます。

ストレスが体に与える影響

外的刺激であるストレスに対して人の体、心は常にそれに合わせた対応を自然に行います。
良くも悪くも自然に反応・対応をするので、その機能を強制的に無しにして休憩をすることはできません。
反応をし続ける状態が続けば当然、その対応個所がいつかは耐えきれなくなったりダメージを受けたりします。血圧が上がり続けてばかりいると血管が痛んだり、心臓がドキドキすることばかりが多いと、心臓が疲れてしまったり、イライラばかりしていると感情が不安定になってしまったりします。
これらの状態が続き、例え、その原因であるストレスを解消出来たとしても、その後も症状が元通りになれなくなってしまうと、それは体、心の病気になってしまった状態といえます。
体の病気としては高血圧や動悸、過呼吸、頭痛などがあり、心の病気としては統合失調症やうつ病などが挙げられます。

こういった病気といえる状態になる前に適切に対処し、自分を守るための行動をすることが重要です。

睡眠障害

睡眠障害とは

寝つきが悪い、眠りが浅い、途中で目が覚める、予定より早く目が覚めて起床時間まで眠れなかったなど、十分な睡眠がとれないことで日常生活に支障をきたしている状態を睡眠障害と言います。

ちなみに診断をつけるにあたって、睡眠時間が基準となることはありません。そのため、1日8時間以上眠っている方でも不眠を訴えていれば睡眠障害と診断されることもあります。また1日3時間程度の睡眠であってもご自身が問題ないとされていれば、それに該当することはないです。なお睡眠障害は、大きく4つのタイプに分類されます。

入眠障害（入眠困難）

寝つきが悪く、寝床に就いても30分以上寝つけない状態を言います。この場合、ストレス、不安・緊張など心理的要因によって起きやすいと言われています。ただ眠ってしまえば、朝までぐっすり睡眠できます。ちなみに入眠障害は、睡眠障害の中で最も多いタイプです。

中途覚醒

寝つきはスムーズですが、就寝中に目が何度も覚めるようになります。したがって熟睡感が得られにくいので、日常生活に影響が出ることもあります。原因としては、SAS（睡眠時無呼吸症候群）、加齢、ストレス、トイレなどが挙げられます。

熟眠障害

睡眠時間はしっかり確保されているものの、熟睡ができていないと訴えている方のことを言います。このタイプは、高齢者や神経質とされる方によく見受けられます。

早朝覚醒

起床予定時刻よりも2時間以上早く目が覚めてしまい、その後は起きる時間まで眠れない状態が続きます。高齢者やうつ病の患者様によくみられるタイプでもあります。

治療について

睡眠障害を治療する場合、薬物を用いる場合（薬物療法）と日頃の生活習慣を見直す方法の2つがあります。治療にあたっては、不眠の原因をしっかり特定し、それを取り除くようにします。

患者様の症状などから医師が必要と判断した際は、睡眠薬を使用していきます。そのほか、抗うつ薬、抗不安薬、抗精神病薬が選択されることもあります。

また生活習慣の改善に関しては、夕方の時間帯あたりに適度の運動をする、主に朝の時間帯に太陽の光を浴びる、上手く気分転換をはかる（リラックスできる時間をつくる）、寝室を快適にするなどしていきます。

禁煙外来

禁煙外来とは

喫煙を現在している方で、禁煙をしたいと考えている方を対象にした外来が禁煙外来です。

禁煙は本人の意思次第と思う方もいるかもしれませんが、喫煙者はタバコを吸うことでニコチン受容体を介してドパミンが脳内で大量に放出されるようになって気持ち良い感覚が得られるようになります。その後、ニコチンが切れるようになると再びあの感覚を得たいという気持ちが募って、それがストレスとなってイライラし始めて、また喫煙するという循環を繰り返すようになるのです。この状態は一種の薬物依存の状態にありますので、本人の意思だけで止めるのは、なかなか困難です。そのため、禁煙をするには医師による治療が必要なのです。

治療について

診察の結果、禁煙治療が必要と医師が判断すれば、12週間のスケジュールによる禁煙治療が開始されます。この場合、禁煙治療薬が用いられ、治療期間中は計5回、通院することになります。禁煙治療薬としては、貼り薬（ニコチネルTTS）のタイプと飲み薬（バレニクリン：商品名 チャンピックス）があります。ただ現時点では、出荷停止状態が続くチャンピックスの再開する目途が立っていないことから、当院では貼り薬による治療が中心となります。

ニコチン貼付薬（ニコチネルTTS）

これはニコチン成分を含んだ貼付薬になります。この場合、タバコを止めても皮膚の上から貼るニコチン貼付薬（ニコチネルTTS）によって、ニコチンを吸収していくので禁断症状はみられることはありません。禁煙治療を開始してから8週間は、ニコチン貼付薬を体の一部分に貼り付けます。ただ時が経過するにつれて貼付薬のサイズは小さくなっていき（ニコチン含有量も徐々に減ります）、禁煙治療開始から9週目に入ると何もつけない状態になります。このまま4週間何もなければ禁煙治療は終了となります。

副作用について

ニコチン貼付薬の使用による副作用に関してですが、朝起きてから夜寝るまで1日中つけていきます。そのため、同じ部位に毎日貼り続けるとかぶれ、発赤、かゆみなどの皮膚症状がみられるようになります。また摂取するニコチンの量が多いと感じる方がいれば、頭痛、吐き気、動悸、めまいなどが現れることもあります。

ピル外来（ピル処方）

低用量ピル

計画的に避妊を行いたい場合に処方されるのが経口避妊薬（OC）です。
経口避妊薬とは、女性ホルモンのエストロゲンとプロゲステロンが合わさった合剤で、かつてはこれらホルモンの含有量が多く、血栓症などの副作用が強く出ることが懸念されていたわけですが、これらホルモンの量を減らして副作用のリスクをできるだけ軽減させ、避妊の効力をこれまでと同様にしたのが低用量ピルです。

利点としては、女性主体で避妊が行えるということです。使用方法ですが毎日1錠の服用で決まった時間帯に服用するようにしてください。月経初日から飲み始めれば、その日から避妊効果が得られると考えられています。ただ前回の服用から24時間以上が経過すると避妊効果が薄れるとされており、この場合は7日間以上服用し続けることで再び効力が現れるようになります。そのため効力が薄れている期間中は、他の避妊方法も併用するようにしてください。なお低用量ピルには、避妊以外にも子宮体がんや卵巣がんの発症リスクを下げる、月経困難症や月経前症候群を改善させる、子宮内膜症の症状を軽減させるなどの効果があることから、それらを目的に使用しているケースもあります。

副作用に関してですが、飲み始めの2週間程度は、吐き気や不正出血がみられることがあります。また、中容量ピルほどではありませんが、服用をしていくことで虚血性心疾患（心筋梗塞）、静脈血栓塞栓症、子宮頸がん（5年以上の服用）の発症リスクが上がるようになります。

緊急避妊（アフターピル）

望まない妊娠の可能性が高い場合（避妊をしないで性交をした、避妊具が破れた など）に処方されるピルのことをアフターピルと言います。アフターピルにはいくつか種類がありますが、いずれにしても避妊に失敗したとされる性交の72時間以内に処方する必要があります。

ちなみにアフターピルを正しく服用したとしても必ず妊娠が不成立になるということはありません。また服用してすぐに妊娠の有無が判定することはなく、次の月経予定日に月経が発来して初めて確認できるようになります。なお、月経予定日とされる日から1週間が経過しても月経が来ない場合は、一度ご受診されるようにしてください。

副作用について

服用による副作用に関してですが、これまでに重篤な症状が出たという報告はなく、頭痛、吐き気、不正出血、倦怠感などがみられたという程度です。いずれにしましてもアフターピルは1回の処方になるので、症状は一過性となります。